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Encuesta Cardiología
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Apellidos
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Día
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30
31
Día
Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Mayo
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Mes
Año
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
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1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Año
Deporte
*
Categoría
*
- Seleccionar -
Benjamín
Alevín
Infantíl
Cadete
Junior/Juveníl
Sub-23
Senior/Absoluta
Equipo
*
¿Alguna vez un médico te dijo que tienes algún problema en el corazón?
*
Si
No
Si la respuesta es Si. ¿Podrías Recordarlo?
¿Alguna vez te desmayaste después o durante la realización de un ejercicio físico?
*
Si
No
¿Alguna vez sentiste dolor, tensión o presión en el pecho mientras hacías ejercicio?
*
Si
No
¿Tienes problemas de flexibilidad exagerada o hiperlaxitud?
*
Si
No
¿Algún miembro de tu familia murió por problemas del corazón o tuvo una muerte súbita inesperada o inexplicable antes de los 50 años (incluso por ahogo, accidente automovilístico sin explicación, o síndrome infantil de muerte súbita)?
*
Si
No
¿Alguien de tu familia con menos de 50 años, tiene problemas cardíacos, un marcapasos o un desfibrilador implantado?
*
Si
No
¿Alguien de tu familia sufre de miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Marfán o enfermedades de la aorta, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de QT largo, síndrome de QT corto, síndrome de Brugada ó taquicardia ventr
*
Si
No
¿Alguien de tu familia ha tenido desmayos o convulsiones inexplicables
*
Si
No
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